LA REFORMA DEL SISTEMA SANITARIO EN FRANCIA
Francia, como la mayor parte de los países de la Unión Europea, busca remedios para frenar los gastos de sanidad. El gobierno francés se ha dado seis meses para reformar el Seguro de Enfermedad y renovar la protección sanitaria.
Sin ánimos de hacer la reseña histórica de la protección sanitaria en Francia, me parece útil, para una mejor comprensión de la situación actual, precisar algunas etapas que representan momentos fuertes de una evolución social importante. Remontándonos en el tiempo, descubrimos que ya en el siglo XVII existía tanto en las minas de carbón como para los marineros de la marina real de Colbert, una protección colectivizada contra los ataques a la salud de los individuos.
Pese a algunas experiencias a finales del siglo XIX, con la colocación de Centros de Asistencia gratuitos en los ayuntamientos, hubo que esperar hasta 1930 para asistir a la creación de Seguridades Sociales que ofrecieran protección contra las consecuencias de la enfermedad, invalidez o fallecimiento, así como una indemnización por maternidad y un derecho a la jubilación. Estas Seguridades Sociales, tan sólo contaban con 7 millones de afiliados al final de la segunda guerra mundial. Los gastos médicos cubrían hasta un 80% y en caso de ausencia por enfermedad se pagaba una indemnización diaria de aproximadamente el 50% del salario. La institución embrionaria de esta nueva forma de protección social colectivizada tuvo, sin duda, efectos positivos en el alargamiento de la esperanza de vida. Pero este sistema proteccionista quedaba limitado e incompleto por:
§ prestaciones insuficientes
§ condiciones de apertura de los derechos demasiado restrictivas, ligadas a la edad y a la gravedad de la enfermedad
§ reembolso de los medicamentos con un tiempo limitado
Tras el conflicto mundial, en 1944, el Comité Nacional de la Resistencia y el Gobierno Provisional se pronunciaron a favor de la creación de un plan completo de seguridad social. Dos modelos sirvieron de base a la reflexión. El sistema bismarckiano adoptado en 1889 por el canciller alemán BISMARCK y el sistema Beveridgiano que Lord BEVERIDGE le propuso a Churchill en 1942. Estos sistemas se basaban en tres principios esenciales:
1. La universalidad: el hecho de ser ciudadano garantiza la solidaridad de la nación.
2. La unicidad: con una sola cotización se puede acceder a las prestaciones.
3. La igualdad: las prestaciones son iguales para todos.
El sistema francés se inspirará en estos dos ejemplos, pero esforzándose en superarlos. La Orden del 4 de octubre de 1945, promulgada por el general de Gaulle, constituye el texto fundador de la Seguridad Social francesa, organización destinada a cubrir a los trabajadores y a sus familias contra cualquier tipo de riesgo capaz de reducir o de suprimir sus ingresos, así como los costes sanitarios que este conlleve.
Esta Orden preveía una administración de la Seguridad Social por parte de los empleados y los asalariados, en el marco del voluntariado y de una autonomía de gestión. Esta cláusula es importante porque permite comprender mejor la situación actual, ya que esta autonomía de gestión de los agentes sociales fue rápidamente atacada y enajenada por una tutela del Estado cada vez más marcada.
En 1967 asistimos a un cambio importante que afecta a la situación actual. Frente al aumento de la esperanza de vida, a los progresos médicos y a la mejora de las jubilaciones, la Seguridad Social debe hacer frente a su primera crisis financiera. Para remediarla decide crear tres Cajas de protección: vejez, familia y salud. Cada caja debe ser autónoma y responsable de su equilibrio financiero. Esta decisión constituye una etapa importante de la protección sanitaria en Francia.
En el transcurso de los años 90, nuestro sistema de protección social de la salud sufre crisis mayores:
§ Una crisis de solvencia con la bajada de la financiación debido a una disminución del crecimiento, al cierre de algunas empresas y a la subida del paro.
§ Una crisis de eficacia por el aumento de las desigualdades.
§ Una crisis de legitimidad por el aumento del individualismo.
En 1995 y frente a una situación financiera de la rama de la salud cada vez más degradada, el gobierno quiere controlar esta situación alegando que la protección sanitaria representa más del 20% del PIB. Reduce la financiación de las prestaciones e introduce la responsabilidad del Parlamento en la fijación anual de los equilibrios financieros, en concreto, en los objetivos de gastos. Es más, en 1996, el Plan JUPPE lleva a cabo un refuerzo en el control médico de los gastos sanitarios. En este aspecto, los objetivos de gastos se oponen a los médicos privados, con la posible recuperación de los adelantos. Es la primera vez que el sistema comporta sanciones financieras.
Como podemos comprobar, estamos lejos de los principios fundadores de la autonomía de gestión de la Orden de 1945 del General de Gaulles.
Era necesaria esta breve reseña histórica para poder comprender y delimitar mejor la situación actual a las puertas de una reforma importante de la protección sanitaria en Francia.
De hecho, las sucesivas mini-reformas no han podido encauzar el déficit. Las perspectivas de crecimiento de los gastos sanitarios son significativas y alarmantes. El déficit acumulado alcanzará este año más de 10.000 millones de euros, quedando todo igual y con la hipótesis de un crecimiento sostenido de gastos sanitarios de 1,5 puntos percentuales en la evolución del PIB, el déficit anual alcanzaría 30.000 millones en 2010 y 66.000 millones de euros en 2020, un nivel insoportable para el sistema francés de protección sanitaria.
A excepción de algunos casos concretos en los que los gastos sanitarios se cubren al 100%, el Seguro de Enfermedad deja a disposición de los enfermos el pago parcial de la receta. Las Mutuas y las Seguridades privadas ofrecen la posibilidad de una cobertura complementaria de los gastos sanitarios. Con la reciente incorporación de la CMU (cobertura de enfermedad universal) podemos decir que en Francia el acceso a la asistencia médica está asegurado para todos.
El sistema de protección sanitaria se enfrenta a una crisis de una gravedad sin precedentes, cuya dimensión financiera no es más que la punta del iceberg.
Todos los franceses se sienten directamente afectados por el futuro de el Seguro de Enfermedad. El gobierno acaba de poner en marcha “la gran reforma de la seguridad social” con la creación de un Consejo Superior (Haut Conseil) para el futuro del seguro de enfermedad, compuesto por todas las partes afectadas: (profesionales de la salud, patronatos, sindicatos, parlamentarios, aseguradoras, mutualistas, representantes de los afiliados...).
El Consejo Superior ha emitido un primer informe que pone de relieve algunos puntos significativos:
§ Durante muchas décadas el seguro de enfermedad ha contribuido innegablemente en el desarrollo de la igualdad de acceso a la asistencia médica. No obstante, el 5% de las personas cubiertas por el seguro de enfermedad movilizan el 60% del reembolso.
§ Francia es uno de los países desarrollados que más dinero dedica a los gastos sanitarios y sin embargo atraviesa una crisis de una gravedad sin precedente.
§ Esta crisis no es sólo financiera, afecta también a la calidad y coherencia de la asistencia sanitaria y más ampliamente a la gestión del seguro de enfermedad. Más profundas y preocupantes son la ausencia de organización estructural del sistema y la crisis de representación de los actores de la sanidad que generan despilfarros insostenibles. Y no sólo alteran la calidad y la coherencia de la asistencia sanitaria, sino que también impiden cualquier tipo de reducción significativa de las desigualdades en el tema de la salud.
Este informe emitido por el Consejo Superior ha sido adoptado por el conjunto de los participantes, pero ¿qué será de él cuando haya que proponerle al gobierno una terapia destinada a salvar el seguro de enfermedad?
¿Qué remedios adoptará el gobierno frente a una situación de peligro, políticamente hablando?
Se teme que el gobierno se aproveche de esta reforma para poner en marcha un movimiento de transferencia de gastos entre lo Público (Caja de seguro de enfermedad) y lo Privado(Mutuas y Aseguradoras), lo que conduciría a un desequilibrio en la gestión de las mutuas sanitarias complementarias. Ya en 2003 el gobierno decidió unilateralmente la supresión del reembolso de 650 medicamentos y el reembolso del 35% en lugar del 65% de otros 617 medicamentos. Estas decisiones desencadenaron una transferencia de gastos de aproximadamente mil millones de euros, obligando así a las mutuas a subir sus cuotas un promedio del 10% en 2004.
Un desmembramiento de la colectividad debido a la agravación, e incluso la perpetración de este tipo de transferencias, conduciría a crear una protección sanitaria a dos o tres velocidades. Una situación como esta sería perjudicial para los más desprovistos, mientras que contrariamente a lo que se cree, y a pesar de la CMU (cobertura de enfermedad universal), el 7% de los franceses no poseen una cobertura complementaria de sanidad y son las poblaciones “más precarias” las que resultan “menos cubiertas”, por ejemplo: el 20% de los parados no tienen ni cobertura complementaria, ni está exento de pagar parte del importe de las recetas.
Nuestro país ha destinado a sanidad 165.000 millones de euros en 2003 y sin embargo el 11% de los franceses declara haber renunciado, al menos una vez al año, a asistencia médica debido a razones financieras. La organización actual del sistema de salud en Francia, no llega a cubrir todas las necesidades, ni a reducir las desigualdades sociales frente a la enfermedad. Los miembros del Consejo superior y los expertos se ponen de acuerdo en considerar que se trata de un fenómeno estructural y organizativo más que de un problema financiero, a sabiendas de que actualmente las nociones de calidad y de utilidad de la atención sanitaria son ineludibles y prohíben a aquellos que toman las decisiones solucionar las dificultades de tesorería mediante nuevas bajas de prestaciones y reembolsos.
Los jubilados de las Cajas de Ahorro de Francia tienen acceso a la Mutua de salud de empresa: LA MUTUA NACIONAL DE CAJAS DE AHORRO.
Ésta se une a la MUTUA FRANCESA que representa a 36 millones de personas afiliadas.
La MUTUALIDAD FRANCESA (MF) envió al Presidente de la República un documento con proposiciones con el fin de renovar nuestro sistema de salud. Estas propuestas se centran alrededor de 3 conceptos desarrollados en 25 medidas:
Ø Coherencia: Hoy en día no existe una política de sanidad fundada en prioridades explícitamente elaboradas y funcionando en coordinación con el seguro de enfermedad. La MF propone:
q crear una autoridad superior de la Sanidad encargada de definir las prioridades nacionales con respecto a la salud.
q ampliar el campo del seguro de enfermedad obligatorio curativo a la prevención obligatoria y que tenga en cuenta la invalidez.
q instaurar un crédito de impuestos para todos que permita a todo el mundo el acceso a una cobertura complementaria de salud.
ØResponsabilidad: hoy en día el seguro de enfermedad obligatorio, las mutuas y los profesionales de la salud actúan de manera dispersa provocando una pérdida de eficacia y un despilfarro de los recursos. La MF propone:
q la creación de una instancia representativa de todos los profesionales de la salud y un centro público nacional que permita una centralización de los datos de sanidad con el fin de evitar las disparidades regionales y las repeticiones en materia de sanidad.
ØCalidad: hoy en día la separación y la falta de coordinación de los riesgos asegurados, la insuficiencia de su carácter global se traducen en un servicio que se ofrece a los asegurados de una calidad inferior de la que cabría esperar. La MF propone:
q organizar el acceso a la asistencia médica más cercana al domicilio mediante una mejor repartición y una mejor coordinación de los participantes.
qdisponer, por parte de cada profesional de la salud de un acceso compartido a un expediente médico único e informatizado y de los resultados de salud, con el fin de evitar la multiplicación de los actos médicos.
Junto con la Confederación Francesa de Jubilados, que agrupa a 2 millones de jubilados, consideramos que todo ello debe ponerse en funcionamiento para preservar el buen estado sanitario de la población y la igualdad de acceso a la atención sanitaria, sin discriminación o distinción sobre todo de la edad. Parece evidente que la situación actual no es sólo resultado del envejecimiento de la población. Resulta pues impensable que puedan basarse en argumentos ligados a la edad o a la enfermedad para introducir medidas específicas contra las personas mayores.
Si bien es verdad que la reforma estructural no podrá por sí misma compensar el déficit y que será necesario acudir a los impuestos, nosotros defendemos el aumento de los ingresos sobre la base imponible del impuesto para que se tengan en cuenta todos los ingresos cualquiera que sea su origen, sin distinguir entre situación familiar, salud o edad.
Como indicamos en la reforma de los jubilados, los problemas unidos a la protección social se plantean al mismo tiempo en los países de la Unión Europea.
Actualmente Europa busca remedios para reducir los gastos de medicamentos. Para luchar contra la deriva de los costes de sanidad, los gobiernos multiplican las medidas económicas e intentan modificar los hábitos de consumo, corriendo el riesgo de disgustar y de perjudicar a la población más vulnerable.
Hoy en día prácticamente en toda Europa, las cuentas de sanidad están en números rojos. Los distintos enfoques para conducirlas a parámetros aceptables son draconianos, a menudo rechazados y siempre impopulares. Los dirigentes políticos tienden a elegir como primera medida de saneamiento, una restricción en el reembolso de los medicamentos en otro tiempo generosamente prescritos y distribuidos.
La “píldora” es cada vez más amarga para los gobiernos europeos. Acometer reformas estructurales les parece difícil porque deberán tomar en cuenta parámetros económicos y políticos difíciles de manejar. Les parece evidente un único objetivo: bajar los costes y el consumo de medicamentos, reducir el gasto farmacéutico radicalmente.
Pongamos como ejemplo algunas cifras significativas: el gasto de medicamentos por persona aumentó de un 17% en Alemania y de un 28% en Italia en el período comprendido entre 1990-2000. En Francia, los gastos se acrecentaron en un 63%. En general, la Unión Europea destina al gasto farmacéutico el 15% del total del gasto de sanidad; en Francia el 21% y en Italia el 23,5%.
Es necesario tomar medidas pero ¿cuáles? En la Unión Europea, la inversión de la tendencia será difícil y más complicada: reducir los costes del presupuesto público que tiene efectos directos en la vida de millones de personas es una operación delicada que puede hacer vacilar el sistema Estado Providencia sobre el que se construyó Europa.
Algunos países ya han tomado medidas para detener la degradación constante. En Grecia se ha instaurado una nueva forma de participación en el coste de los productos del 25% que puede ser cubierto por una aseguradora privada. En Italia se ha distinguido entre los medicamentos que debe pagar el ciudadano y los que cubre el Servizio sanitario nazuionale que se reembolsan directamente en la farmacia. Además se añade el encargo hecho a las regiones para que encuentren economías suplementarias. Esta solución ha llevado a las administraciones regionales a la instauración de nuevas recetas. En España, se han cambiado los hábitos de consumo con el fin de evitar el despilfarro. Algunos medicamentos tales como los antibióticos o los analgésicos se venden desde ahora por unidades, con el peligro real de ver envases con una dosis única que pueden conducir al paciente a no llegar hasta el final de su tratamiento. El Reino Unido intenta introducir también el mercado del medicamento único, mediante el ajuste de la nueva receta (10 centavos más por receta) que será efectivo en abril.
La estrategia de reducción de los gastos pasará igualmente por la difusión de los medicamentos denominados “genéricos”. En lo que a esto respecta, Europa brilla por su disparidad. En España, el mercado de los medicamentos genéricos cubre el 6% del gasto farmacéutico mientras que en Italia y en Francia tiene dificultades para alcanzar el 6%. En Alemania y en el Reino Unido, se sitúa en el 50 y 40% respectivamente.
En lo que nos atañe, tenemos miedo de ver que la reforma propuesta se articule en torno a los gastos sin examinar las disfunciones estructurales que hemos intentado describir brevemente.
Al igual que hicimos en la reforma de los jubilados, nos ha parecido importante que podamos debatir en el seno de la Agrupación Europea este problema de protección sanitaria. Es el papel y la misión de la Agrupación Europea. Estamos ligados a ese papel y a esa misión porque estamos convencidos, al igual que estamos convencidos de que la protección social de la sanidad es y será, en el futuro, un tema preocupante para las instancias europeas.
Para convencerse de ello, no hay más que conocer el informe de Karin Jöns presentado y adoptado por el Parlamento europeo sobre atención sanitaria y la atención de las personas mayores. Este informe confirma la validez del triple enfoque conservado por la comisión de Bruselas: acceso, calidad y viabilidad. Estos tres elementos deben servir de base a estrategias nacionales de modernización de la protección sanitaria.
El informe considera conveniente reforzar y estructurar mejor la cooperación entre los Estados miembros: intercambio de información y experiencias, identificación de las mejores prácticas nacionales.
En conclusión, tanto en Francia como en otros lugares, los jubilados deben movilizarse para que la protección sanitaria descanse en principios fundamentales y unificadores:
●La solidaridad nacional, entre personas y generaciones, entre medios sociales y regiones.
●La universalidad, para garantizar la uniformidad de derechos y deberes en el conjunto del territorio.
●La igualdad en el acceso a la atención sanitaria, para hacer efectivo el derecho a una protección social sanitaria de gran nivel para todos.
●La equidad contributiva, para no agravar las desigualdades de rentas.
Demostrémonos y demostremos a nuestros gobernantes
Que la salud no es un lujo
Que la Salud no es una carga para la sociedad
Que la salud no es un coste sino que no tiene precio
Que la Salud es un factor esencial de progreso en el espacio social europeo
JC Chrétien
